Dikkat: Tarayıcınızda JavaScript betiklerinin yürütülmesi devre dışı bırakılmış. Bu nedenle bu anketteki tüm soruları yanıtlayamayabilirsiniz. Lütfen tarayıcı ayarlarınızı denetleyin.

Sağlık Beyan Formu

(Bu sorunun yanıtlanması zorunludur)
Adınız
(Bu sorunun yanıtlanması zorunludur)
Soyadınız
(Bu sorunun yanıtlanması zorunludur)
Telefon
(Bu sorunun yanıtlanması zorunludur)
Email
(Bu sorunun yanıtlanması zorunludur)
Kronik bir hastalığınız var mı?
(Bu sorunun yanıtlanması zorunludur)
Önemli bir ameliyat geçirdiniz mi?
(Bu sorunun yanıtlanması zorunludur)
Sürekli kullandığınız bir ilaç var mı?
(Bu sorunun yanıtlanması zorunludur)
Kullandığınız herhangi bir cihaz veya protez var mı?